Приложение 2
к Порядку
Председателю комитета по образованию
администрации Волховского
муниципального района
Ленинградской области
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя),
(адрес проживания, контактные телефоны)
Уведомление
о выборе формы получения общего образования
в форме семейного образования
Я, _______________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
в соответствии с требованиями ст. 17 ч.1,3, ст. 63 ч. 4,5 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», информирую, что на основании указанного Федерального закона, мною, как законным представителем несовершеннолетнего ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения, класс)
определена форма получения общего образования в форме семейного образования.
Решение о выборе формы образования и формы обучения принято с учётом мнения ребёнка.
Об ответственности за получение моим ребенком образования предупреждён(а).
О необходимости проходить экстерном промежуточную аттестацию за каждый год обучения предупреждён(а).
О необходимости предоставлять в комитет по образованию документы, подтверждающие прохождение промежуточной аттестации за каждый год обучения предупрежден (а).
Обязуюсь письменно информировать комитет по образованию администрации Волховского муниципального района Ленинградской области при смене места жительства (за пределы Волховского района).
Дата _____________ Подпись родителя (законного представителя) ________________
Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленным законодательством Российской Федерации.
Дата _____________ Подпись родителя (законного представителя) _____________
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ________________________________________________________________________,
(ФИО)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрирован (а) по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ___________ выдан _________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
Доверенность от «__» _______ __г. № ___ (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя) в целях определения образовательной программы и/или выборе образовательного учреждения для моего ребенка даю свое согласие на обработку в комитете по образованию администрации Волховского муниципального района Ленинградской области, моих персональных данных и персональных данных моего ребенка _________________________________________________________________________,
ФИО
в том числе:
- персональные данные ребенка: ФИО, адрес проживания, дата рождения, свидетельство о рождении, данные свидетельства о рождении;
- персональные данные родителей (законных представителей): ФИО, адрес регистрации, телефоны (домашний и/или мобильный), адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность,
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле
и в интересах своих и моего ребенка.
"____" ___________ 20__ г. _____________ /_____________/
Подпись Расшифровка подписи